Innovationen scheitern an Strukturen

Seit 2016 können neue

Versorgungsformen und Projekte zur Versorgungsforschung mit Mitteln aus dem Innovationsfonds gefördert werden. Bis einschließlich 2021 hat der Innovationsausschuss, der beim Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) über die Anträge entscheidet, Förderzusagen in Höhe von rund 1,4 Milliarden Euro erteilt. Die Ampelkoalition will den beim GBA eingerichteten Fördertopf nun über das Jahr 2024 hinaus verstetigen.
 
Der Innovationsfonds soll dazu beitragen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanzierte Versorgung weiterzuentwickeln. Auch nach Vorlage des kürzlich veröffentlichen Abschlussberichts der gesetzlichen Evaluation bleibt allerdings offen, ob das Förderinstrument sein Ziel erreicht hat. Dies sei, so die Gutachter, noch nicht abschließend evaluierbar. Der Bericht bescheinigt dem Fonds zwar „ein positives Bild des Entwicklungsstandes“, am entscheidenden Erfolgsparameter aber letztlich nur ein „hohes Potenzial“ zur Weiterentwicklung der GKV-Versorgung (Prognos-Gutachten: siehe Lese- und Webtipps).

Transferempfehlungen eingeführt.

Mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz von 2019 hat der Gesetzgeber ab 2020 Transferempfehlungen eingeführt. Bis 1. April 2022 hat der Innovationsausschuss für 70 Projekte Transferbeschlüsse gefasst, von denen weniger als die Hälfte (31) eine Empfehlung zur Überführung in die Regelversorgung erhielten (siehe Grafik „Geförderte Modelle – Was kommt in der Versorgung an?“). In der Regel handelt es sich dabei um die Bitte an bestimmte Adressaten, die Ergebnisse zu prüfen und bei ihren fachlichen Aufgaben zu berücksichtigen. Dies kritisieren einige Projektnehmer als zu allgemein. Nicht zuletzt diese Kritik dürfte die Koalitionäre dazu bewogen haben, verbindliche Pfade zum Transfer in die Regelversorgung anzukündigen.

Die geförderten Projekte unterscheiden sich jedoch stark voneinander. Häufig erweisen sich nur einzelne Elemente von Projekten als wirksam. Deshalb ist kaum vorstellbar, welche allgemeingültigen Pfade hier vorgegeben werden könnten. Weder ist es sinnvoll, den Innovationsausschuss zu einem parallelen und übergeordneten Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung auszubauen, noch kann er die normierte Verfasstheit des Gesundheitswesens selbst neu ordnen. Dies kann nur Aufgabe des Gesetzgebers bleiben. Dieser hat aber die Weichen für die Schaffung struktureller Voraussetzungen einer sektorenübergreifenden (sektorenunabhängigen) Versorgung bislang nicht gestellt. Deshalb ist es sachgerecht, wenn sich der Innovationsausschuss bei den Transferempfehlungen weiterhin auf die Rolle des Impulsgebers beschränkt.

Die enttäuschten Erwartungen an den Transferprozess sind dabei weniger auf die Empfehlungen zurückzuführen, sondern vielmehr auf die Konstruktion und Ausgestaltung des Förderinstruments selbst: Der Transfer wird nicht ausreichend von Beginn an mitgedacht und muss in der streng sektoral geordneten Versorgungslandschaft scheitern. Solange neue Versorgungsformen nur im Studienformat finanziert und organisiert werden und nicht in einer Struktur, die nach Förder­ende eine nahtlose Fortsetzung ermöglicht, können sinnvolle Neuerungen kaum in der Versorgung ankommen. Die Evaluation findet häufig unter Laborbedingungen statt. Die Ergebnisse sind verzerrt und spiegeln die Versorgungsrealität oft nur eingeschränkt wider. Zudem lassen sich insbesondere komplexe Interventionen nur schwer in einem randomisierten Kontrolldesign evaluieren.

Auch können nicht alle Projekte in andere Regionen übertragen werden, weil der Bedarf, die Partner oder die Kooperationsbereitschaft fehlen. Das Gelingen der Projekte hängt wesentlich mit dem Einsatz und der Steuerung durch die Beteiligten zusammen. Deren Finanzierung fällt in der jetzigen Förderstruktur mit dem Projektende oft weg. Ein Transferbudget könnte hier zwar kurzfristig für eine Weiterfinanzierung von Stellen sorgen. Eine nachhaltige und mit dem Sozialgesetzbuch kompatible Vergütungsstruktur gewährleistet diese Zwischenfinanzierung aber nicht.

Weiterführung in Selektivverträgen.

Wenn neue Versorgungsformen tatsächlich über die Förderung hinaus in der Versorgungsrealität umgesetzt werden, erfolgt dies häufig unabhängig von den Transferempfehlungen. In diesen Fällen entscheiden die Projektbeteiligten selbst, die Versorgungsformen beziehungsweise Elemente daraus fortzuführen, häufig über Selektivverträge. Ein Beispiel ist das dermatologische Telekonsil „TeleScan“ in Baden-Württemberg aus dem Projekt „TeleDerm“, das keine Transferempfehlung erhalten hat.

Kritik an Konstruktion und Verfahren.

Das Problem des Transfers ist nicht der einzige Kritikpunkt am Innovationsfonds. Bereits die Konstruktion und das Verfahren sind sehr bürokratisch und verursachen hohe Kosten. Im Bereich neue Versorgungsformen liegen zwischen Förderbekanntmachung und Förderentscheidung circa eindreiviertel Jahre. Rechnet man die Zeit bis zum Projektstart, die Laufzeit und die Berichterstellung hinzu, können leicht sechs Jahre vergehen. Deshalb werden Projekte manchmal obsolet, weil sie zwischenzeitlich von Änderungen (unter-)gesetzlicher Regelungen überholt werden.

Überdies setzt die Vollförderung Fehlanreize und führt zu Mitnahmeeffekten sowie überhöhten Vergütungserwartungen. Eine nur noch anteilige Förderung bestimmter Ausgaben könnte sich sogar positiv auf die Fortführungschancen von neuen Versorgungsformen auswirken. Während der Laufzeit ist das Verfahren wenig flexibel, denn Änderungen im Projektablauf oder am Evaluationsdesign sind zu beantragen und mit einer mehrwöchigen, manchmal auch mehrmonatigen Bearbeitungszeit verbunden. Innovative Versorgungsansätze benötigen jedoch ein agiles Vorgehen, das kurzfristige Änderungen zulässt.

Die Verstetigung des Innovationsfonds birgt nur wenig Potenzial, innovative und nachhaltige Verbesserungen im Gesundheitswesen zu bewirken. Die geförderten Projekte drehen meist an kleinen Stellschrauben, ohne grundlegende, strukturelle Änderungen etwa an Planungs- und Vergütungssystemen in Angriff zu nehmen. Zwar sollte weiter beobachtet werden, welche Erkenntnisse und Ansätze aus den Projekten mittelfristig in der Versorgungsrealität ankommen. Aber Impulse zu tiefgreifenden strukturellen Veränderungen sind nicht zu erwarten.

Innovationsbudget als Alternative.

Es ist fraglich, ob die Mittel des Fonds hinreichend zielgerichtet eingesetzt worden sind oder ob man nicht vielmehr über effizientere Alternativen nachdenken sollte. So könnten etwa Krankenkassen und ihre Vertragspartner durch ein bei den Kassen angesiedeltes Innovationsbudget zeitnah vor Ort und ohne Antragsbürokratie über die Realisierung innovativer Versorgungsformen entscheiden. Sie kennen die Erfordernisse zur Verbesserung der Versorgung am besten, um Innovationen flexibel, praxisnah, nachhaltig und unbürokratisch umzusetzen. Versorgungsformen, die sich in der Evaluationsphase bewährt haben, könnten die Vertragspartner lückenlos fortsetzen.