„Die Bereitschaft für Neues ist hoch“

Frau Osborn, was können andere Länder vom Gesundheitssystem der USA lernen?

Robin Osborn: Das US-Gesundheitssystem steht vor großen Herausforderungen. Es ist aber auch sehr spannend, weil dort viel Innovation stattfindet – gerade durch den Patient Protection and Affordable Care Act, besser bekannt als Obamacare. Dieser hat das gesamte System unterstützt. Das Center for Medicare and Medicaid Innovation etwa hat Millionen Dollar starke Reformprojekte angestoßen. Es gibt bei uns eine große Bereitschaft, Neues auszuprobieren und das ist aufregend. Ich arbeite in verschiedenen Ländern und mir ist klar geworden, dass alle Industrienationen dieselben Probleme haben: steigende Kosten, starke Nachfrage nach neuen und teuren Technologien, teure Arzneimittel, die einen Durchbruch bedeuten. Und überall gibt es eine alternde Bevölkerung mit chronischen Krankheiten und den Druck, bessere Versorgungsformen für diejenigen zu finden, die einen hohen Bedarf an Gesundheitsleistungen haben und viel kosten – also die fünf Prozent, die 50 Prozent der Kosten verursachen. Das ist in allen Ländern ziemlich ähnlich.

Die USA sind führend bei integrierter Versorgung. Warum ist das so?

Osborn: Das hat mit diesem Willen zur Innovation zu tun. Die USA haben im Wesentlichen ein System, in dem man für Leistungen bezahlen muss. Außerdem ist es sehr fragmentiert. Die Einzelleistungsvergütung setzte bei uns aber keine Anreize für die Koordination von Versorgung, für integrierte Versorgung. Wir haben uns bisher eher um den Patienten gekümmert, wenn er krank war. Wir hatten also keinen Präventionsansatz. Aber wir haben mit der Zeit eine Reihe von wirklich erstaunlichen integrierten Versorgungssystemen geplant und entwickelt wie Kaiser Permanente in Kalifornien, Intermountain in Utah und Geisinger in Pennsylvania. Diese integrierten Versorgungsmodelle machen sehr viel richtig.

Was zum Beispiel?

Osborn: Zum einen bringen sie das gesamte Leistungsspektrum zusammen. Dann haben sie eine gemeinsame Philosophie, nämlich dass sie den Patienten und die Qualität ins Zentrum stellen. Und weil sie ein System sind, können sie Versorgung organisieren und Effizienz sicherstellen. Sie können Informationen teilen und gewährleisten, dass die Akteure miteinander sprechen. Bei Kaiser gibt es keine Einzelleistungsvergütung, sondern Kopfpauschalen, was die integrierte Versorgung sehr befördert. Natürlich funktioniert nicht das gesamte Land so. Kaiser und derartige Systeme sind in einigen Teilen des Landes stark vertreten, in anderen weniger. Und es ist ziemlich schwer gewesen, vom traditionellen Einzelleistungs-Modell wegzukommen, bei dem der einzelne Arzt in seiner Praxis sitzt und weder mit Fachärzten noch mit Krankenhäusern vernetzt ist. Das Gesundheitssystem ist sehr  teuer geworden, die Gesundheitsausgaben sind irrwitzig hoch. Wir liegen bei 18 Prozent der amerikanischen Wirtschaftsleistung.

Das ist eine Spitzenposition ...

Osborn: Ja, das ist enorm. Es gibt Exzellenz-Inseln, also Bereiche, wo die US-Medizin Weltspitze ist. Aber im Durchschnitt könnte die Versorgungsqualität in den Vereinigten Staaten um einiges besser sein. Wir geben mehr als jedes andere Land für die Gesundheitsversorgung aus, aber wir bekommen dafür nicht die besten Ergebnisse. Bei den Reformen, die wir gemacht haben, insbesondere beim Patient Protection and Affordable Care Act, spielte die Überlegung mit hinein, dass wir etwas an der Art der Leistungserbringung und am Finanzierungsmodell ändern müssen. Nun haben wir Accountable Care Organizations. Diese ACOs versuchen, eine stärker integrierte Versorgung durch Netzwerke von Leistungserbringern zu etablieren und die Leistungserbringer nach Qualität, nicht nach Quantität, zu bezahlen.

Was macht die ACOs so erfolgreich?

Osborn: Inzwischen gibt es mehr als 1.000 von ihnen. Die Hälfte wird von Medicare finanziert, zum Teil auch von Medicaid, die andere Hälfte von kommerziellen und privaten Unternehmen. Einige gruppieren sich um Kliniken, andere um ärztliche Praxen. Sie sind nicht alle gleich, sondern ziemlich verschieden und haben unterschiedliche Zahlungsmodelle. Aber sie entwickeln jetzt Zugkraft und wir sind da erst am Anfang. Im Wesentlichen geht es darum, die Finanzierung so zu gestalten, dass wir für bessere Qualität und geringere Kosten bezahlen. Zudem wollen wir Anreize setzen, damit die Leistungserbringer zusammenarbeiten und eine bessere Versorgung liefern. Wir sehen schon einige gute Ergebnisse. Ich glaube, das ist ein Lernprozess. Es ist nicht so einfach möglich, die Leistungserbringer in einem Netzwerk zusammenzubringen und zu erwarten, dass sich die Dinge sofort ändern. Es muss sich ja erst einmal die Art und Weise verändern, wie praktiziert wird.   

Würden Sie sagen, dass integrierte Versorgung das System besser macht und die Chance bietet, die Kosten einzudämmen?

Osborn: Wir sehen bereits bescheidene Einsparungen und einige Qualitätsverbesserungen. Im Rahmen der neuen integrierten Versorgungsmodelle stellen wir zudem fest, dass Kliniken effizienter genutzt werden, dass die Notaufnahme weniger frequentiert wird und wir bemerken ein besseres Überweisungsverhalten. Die Einsparungen sind allerdings viel weniger groß als zunächst erwartet. Aber ein Teil der Herausforderung ist ja auch, gleichzeitig die Qualität nicht zu senken. Ich finde dennoch, die Einsparungen sehen vielversprechend aus. Wir sind aber wie gesagt erst am Anfang. Es gibt immer noch Anpassungen bei den Benchmarks und bei den Rechenformeln.

Welche Reformen sind noch nötig im amerikanischen Gesundheitssystem? Sie erwähnten, dass es teuer ist und die Qualität für den Preis nicht gut genug.

Osborn: In den USA schenken wir inzwischen den sozialen Determinanten von Gesundheit viel Aufmerksamkeit. Wir wissen aus unseren Commonwealth-Fund-Studien, dass es bei uns vier oder fünf Mal so viele Menschen wie in Deutschland gibt, die angeben, ökonomisch vulnerabel zu sein – also sich Gedanken machen müssen, wie sie ihre Unterkunft oder das Essen finanzieren sollen. Sie fürchten um ihre Existenz, sie wissen nicht, wie sie die Stromrechnung bezahlen sollen oder können ihre Arztrechnungen nicht begleichen. Die eigentliche Herausforderung in den USA ist es, diese Menschen zu erreichen und sie mit ihren sozialen Bedürfnissen abzuholen. Diese Leute haben absehbar eine schlechte Gesundheit, sie brauchen mehr medizinische Versorgung. Sie landen in der Notaufnahme, sie haben schlechtere Behandlungsergebnisse. Wer auf der Straße lebt, weil er sich kein Zuhause leisten kann, kann sich nicht ausreichend um seinen Diabetes kümmern. Darüber machen wir uns nun Gedanken.

Was halten Sie von einer Krankenversicherung für alle?

Osborn: Jedes Land hat ein Gesundheitssystem, das einem bestimmten historischen und ökonomischen Kontext und einer kulturellen Erwartung entstammt. Medicare für alle ist etwas, wovon viele Bürger träumen. Ich halte das in den USA politisch und praktisch für schwer umsetzbar. Wir diskutieren gerade, ob wir Medicare für alle wollen, ob wir eine Finanzierung aus einer Quelle wollen, ob wir wollen, dass alle Zugang zum Gesundheitssystem haben. Wir gehen davon aus, dass wir da auf unterschiedliche Weise hinkommen können. Wir können zum Beispiel das jetzige System nehmen und es ausweiten: die Zuschüsse erhöhen, den Zugang zu Medicare erweitern, den Leuten erlauben, sich in eine öffentliche Option einzukaufen. Es gibt eine Menge Vorschläge. Das Tolle ist, dass wir jetzt über Medicare für alle und diese anderen Möglichkeiten reden.

Ist die Diskussion gut für das amerikanische System?

Osborn: Sie ist wichtig und sinnvoll. Auch wenn sich vielleicht nicht jeder bei Medicare einkaufen kann, redet man doch darüber, was uns der Zugang für alle bringen würde. Das ist großartig für uns in der Debatte vor den Wahlen 2020. Und wir beneiden die Deutschen. Sie haben einen Zugang für alle, bei ihnen ist der Eigenanteil gedeckelt, es gibt einen enormen Sinn für Solidarität und Fairness im deutschen Gesundheitswesen. Menschen werden nicht außen vorgelassen und bekommen die gleichen Leistungen. Es gibt keine Ungleichheit zwischen Arm und Reich. Sie machen in Deutschland einige Sachen, die richtig beeindruckend sind, und Sie geben weniger Geld aus.