Wächter im Kassen-Wettbewerb

Aufgaben stetig gewachsen.

Zur neuen Adresse kam vor zwei Jahren ein Namenswechsel. Das Bundesversicherungsamt heißt seit Januar 2020 Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS). Die Umbenennung spiegele den Wandel „von einer Aufsichtsbe­hörde zu einer vielschichtigen Verwaltungs- und Finanzbehörde“, formulierte es Bundesarbeitsminister Hubertus Heil (SPD). Das beschreibt kurz und bündig den stetigen Aufgabenzuwachs eines Amtes, das in der Öffentlichkeit wenig bekannt ist, dessen Arbeit aber indirekt das Leben nahezu aller Bundesbürger betrifft. Denn das BAS beaufsichtigt die 63 bundesweit tätigen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie die bundesunmittelbaren Träger der Renten- und Unfallversicherung. Zudem organisiert und verantwortet das BAS die Milliardenströme in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und in der sozialen Pflegeversicherung. Auch die Zulassung der von den Krankenkassen angebotenen Disease-Management-Programme (DMP) zur strukturierten Behandlung chronisch kranker Menschen obliegt dem BAS. Fast 9.000 einzelne Programme mit zusammen rund 7,2 Millionen eingeschriebenen Versicherten wurden bisher zugelassen.

Allein über den 2009 eingeführten Gesundheitsfonds hat das Amt im vergangenen Jahr mehr als 264 Milliarden Euro bewegt. 17,5 Milliarden Euro wurden im Rahmen des Finanzausgleichs an die Pflegekassen ausgezahlt. Zudem verwaltet das BAS den 2016 eingeführten GKV-Innovationsfonds. Hinzu kommen der ebenfalls 2016 eingerichtete und bis 2022 mit 500 Millionen Euro jährlich ausgestattete Krankenhausstrukturfonds sowie der zum 1. Januar 2021 geschaffene Krankenhauszukunftsfonds mit einem Volumen von rund drei Milliarden Euro. Das BAS prüft die Förderanträge und zahlt die Mittel aus.

Beratung durch Wissenschaftlichen Beirat.

Verantwortlich zeichnet die Behörde auch für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich in der GKV. Grob skizziert gleicht der Morbi-RSA zwischen den Krankenkassen die finanziellen Folgen unterschiedlicher Ausgabenrisiken aufgrund von Alter, Geschlecht, Wohnort und Erkrankungen der Versicherten aus. Das BAS begleitet auch die Weiterentwicklung des komplexen Räderwerks. Beraten wird das Amt dabei durch einen 2007 eingesetzten Wissenschaftlichen Beirat. Das derzeit mit fünf Wissenschaftlerinnen und drei Wissenschaftlern besetzte Gremium legt ­regelmäßig, mindestens aber alle vier Jahre, Gutachten zu den Wirkungen des Morbi-RSA vor.

Die Expertisen von 2017 und 2018 waren die Grundlage für die vom ehemaligen Gesundheitsminister Jens Spahn mit dem Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb (GKV-FKG) auf den Weg gebrachte jüngste RSA-Reform. Erstmals für das Ausgleichsjahr 2021 kommt das neue Krankheits-Vollmodell zum Tragen. Bislang wurden 80 ausgewählte Krankheiten berücksichtigt. Zudem werden erstmals regionale Merkmale wirksam, und bei der Zuordnung der Risikogruppen wird nicht mehr berücksichtigt, ob Versicherte erwerbsgemindert sind. Die Umsetzung des ebenfalls mit dem GKV-FKG eingeführten Risikopools folgt.

Seit 2015 führt Frank Plate das BAS als Präsident. Zuvor war der gebürtige Hattinger fünf Jahre lang für Personal und Haushalt im Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend verantwortlich. Der 60-jährige Jurist blickt auf insgesamt 25 Jahre Ministeriumserfahrung zurück. Acht Jahre hat er unter Bundesarbeitsminister Norbert Blüm gearbeitet, in dessen Amtszeit die Pflegeversicherung entwickelt und 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt wurde.
 
Ebenfalls noch über Blüm-Erfahrung verfügt die Juristin ­Dagmar Feldgen. Sie stammt aus Moers am Niederrhein, ist ebenfalls Jahrgang 1961 und seit Mai 2020 Vizepräsidentin des BAS. Vorher war sie unter anderem Leiterin des Referats „Arbeit und Soziales“ in der deutschen EU-Vertretung in Brüssel und zuletzt in unterschiedlichen Funktionen im Bundesministerium für Arbeit und Soziales mit Fragen der europäischen Beschäftigung und Sozialpolitik befasst.

Beim Arbeitsministerium angesiedelt.

Die Fachaufsicht für die vielen Aufgaben des BAS im Gesundheitswesen liegt beim Bundesgesundheitsministerium. Doch oberster Dienstherr Plates und Feldgens ist der Bundesarbeitsminister. Auch der Haushalt des BAS ist Teil des Etats des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS). Diese rechtliche Konstellation mache die Zusammenarbeit mit dem BMG gelegentlich schwierig, sagt Plate. Das BMG regele per Gesetz neue Aufgaben für die Bonner Behörde. Für Personal, Geld und organisatorische Strukturen sei jedoch das BMAS zuständig. „Die Aufgaben kommen schnell, Geld und Personal hinken nach“, so der Präsident. In Sachen Personal könne er sich aber nicht beklagen. Von rund 450 Stellen zu seinem Amtsantritt 2015 sei die Beschäftigtenzahl auf jetzt mehr als 700 Stellen gestiegen.

Finanzströme trotz Pandemie gesichert.

Dieser Personalzuwachs und eine von der BAS-Führung abteilungsübergreifend vorangetriebene Digitalisierung haben dazu beigetragen, dass die Behörde die erheblichen Herausforderungen durch die Corona-Pandemie bisher gut meistern konnte. „Als systemrelevante Einrichtung musste das BAS vor allem dafür sorgen, dass die ihm anvertrauten Finanzströme reibungslos aufrechterhalten blieben“, blickt Plate zurück. Neben dem Normalbetrieb mussten die BAS-Fachleute die Auszahlung der von der Bundes­regierung im Eiltempo beschlossenen Finanzhilfen für das Gesundheitswesen organisieren: Ausgleichszahlungen für Einnahmenausfälle der Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen, Mittel für zusätzliche Intensivbetten, Geld für Corona-Tests, Schutzmasken und Covid-19-Impfungen. Das Amt sei aus dem Krisenjahr 2020 gestärkt herausgekommen, bilanziert Plate (siehe Interview).

Gesetze kamen die Kassen teuer zu stehen.

Zu den Corona-Belastungen für den Gesundheitsfonds kamen im vergangenen Jahr die finanziellen Folgen neuer Leistungsgesetze der früheren Gesundheitsminister Jens Spahn und Hermann Gröhe. Bis Herbst 2020 erreichte die Deckungslücke rund 16 Milliarden Euro. Um das Ansteigen der Sozialversicherungsbeiträge über die Grenze von 40 Prozent zu verhindern, stopften CDU/CSU und SPD das Finanzloch mühsam mit einem zusätzlichen einmaligen Bundes­zuschuss von fünf Milliarden Euro und dem heftig umstrittenen Zugriff auf rund acht Milliarden Euro aus den Finanzrücklagen der Krankenkassen. Davon war die AOK-Gemeinschaft überdurchschnittlich hart betroffen. Weitere drei Milliarden Euro sollte die Anhebung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes um 0,2 Beitragssatzpunkte auf 1,3 Prozent in den Fonds spülen. Diese Regelung traf die Mitglieder von 40 Krankenkassen, die zum neuen Jahr ihren kassenindividuellen Zusatzbeitrag für 2021 anhoben. Für das Jahr 2022 hat noch die alte Bundes­regierung die „Sozialgarantie“ verlängert und den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz im Sommer vorzeitig bei 1,3 Prozent festgeschrieben.

Was das „Abschmelzen der Kassenreserven“ anbelangt, sitzt das BAS gewissermaßen zwischen den Fronten. Einerseits organisiert die Behörde das Einziehen der Milliarden, andererseits betreut sie die derzeit laufenden Klagen von 20 Krankenkassen gegen die Zwangsabführung.

Fondsmittel an Kassen verteilt.

So wie sich die Papierberge des BAS Zug um Zug in E-Akten verwandeln, sind auch die Milliarden des Gesundheitsfonds lediglich elektronische Buchungsposten. „Was reinkommt, geht dem Grund nach sofort wieder raus“, sagt Frank Plate. „Rein“ kommen in der ersten Monatshälfte die von Arbeitgebern, der Bundesagentur für Arbeit, der Krankenversicherung der Rentner und anderen Sozialversicherungsträgern abgeführten Krankenkassenbeiträge. Zu den regelmäßigen Einnahmen gehört auch der gesetzlich festgelegte Bundeszuschuss in Höhe von 14,5 Milliarden Euro für so­genannte versicherungsfremde Leistungen. Wie schon für 2020 und 2021 schießt der Bund auch im nächsten Jahr zusätzlich einen Sonderbeitrag zu. In der Summe sind es für 2022 rund 28,5 Milliarden Euro.

„Raus“ gehen ab der Monatsmitte die individuellen Zuweisungen an die 102 Krankenkassen für den Folgemonat. Die Kassen erhalten Bescheide, was sie übers Jahr und monatlich an Geld erwarten können. Die BAS-Experten sind auch für die Berechnung der Zuweisungen zuständig. Die Basis dafür ist das Morbi-RSA-Verfahren. Zudem bekommen die einzelnen Kassen das Geld ausgezahlt, das ihre Mitglieder als Zusatzbeitrag geleistet haben. Auch hier wenden die Fachleute ein Ausgleichsverfahren an, das Wettbewerbsnachteile für Kassen mit besonders vielen gering verdienenden Mitgliedern verhindern soll.

Geld bei Bundesbank hinterlegt.

Für den Fall, dass kurzfristig mehr Geld rausgeht als reinkommt, greift die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds. Sie soll zudem unerwartete Ereignisse auffangen wie aktuell die Bewältigung der Corona-Sondermaßnahmen. Diese Reserve ist gesetzlich auf 50 Prozent einer durchschnittlichen Monatsausgabe des Gesundheitsfonds beschränkt. Einlaufendes Beitragsgeld „parken“ die BAS-Finanzspezialisten bis zur Auszahlung auf einem Konto bei der Bundesbank. Dabei geht es ihnen nicht anders als Otto und Lieschen Normalsparer: Die Zeiten, in denen Tagesgeld Zinsen in den Fonds spülte, sind lange vorbei. Auch die Bundesbank nimmt „Verwahrentgelte“.

Am Schätzerkreis beteiligt.

Um Politik und Krankenkassen finanzielle Planungssicherheit zu geben, kommt regelmäßig im Oktober der organisatorisch ebenfalls beim BAS angesiedelte GKV-Schätzerkreis zusammen. Fachleute des Amtes bewerten gemeinsam mit Experten des BMG und des GKV-Spitzenverbandes die finanzielle Entwicklung der GKV im laufenden Jahr und im Folgejahr. Von der Prognose des Gremiums hängen die Entwicklung des durchschnittlichen Zusatzbeitrages, die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und der Einkommensausgleich ab. Nicht immer sind sich die Schätzer einig. Für das laufende Jahr und für 2022 gab es jedoch ein einstimmiges Votum. Danach erwartet das Expertengremium Einnahmen des Gesundheitsfonds in Höhe von 256,8 Milliarden Euro. Die Ausgaben der Krankenkassen werden laut Schätzung voraussichtlich 284,2 Milliarden Euro betragen.  

Vielfältige Prüfaufgaben.

Als Aufsichtsbehörde wird das BAS in zweierlei Hinsicht aktiv: „präventiv“, wenn Maßnahmen der Versicherungsträger im eigenen Zuständigkeitsbereich genehmigt werden müssen, zum Beispiel Satzungsänderungen oder bestimmte Versorgungsverträge. Auch Vorstandsverträge müssen die Kassen in Bonn vorlegen. „Korrektiv“, wenn es um die nachträgliche Überprüfung von Leistungsentscheidungen der Kranken- und Pflegekassen geht. Geprüft wird nicht nur in Bonn. Mit Berlin, Fulda, Cloppenburg, Ingolstadt und Duisburg unterhält der Prüfdienst Kranken- und Pflegedienst fünf regio­nale Standorte. Laut BAS-Tätigkeitsbericht fanden 2020 pandemiebedingt erstmals viele Prüfungen kontaktlos als „Fern­zugriffe“ statt.

Auch auf die Vermögen der bundesunmittelbaren Versicherungsträger hat das BAS ein wachsames Auge. Dabei geht es um Betriebsmittel, Rücklagen und liquide Mittel ebenso wie um Grunderwerb, Baumaßnahmen oder die Beteiligung an privatrechtlichen Gesellschaften.

Beschwerden von Versicherten nachgegangen.

Wer die Stich­worte „Krankenkassen“ und „Beschwerde“ googelt, findet bereits bei den ersten Treffern das BAS. Denn zum gesetzlichen Auftrag des Amtes gehört auch, „Eingaben“ von Bürgern zu prüfen, die mit Entscheidungen ihrer Sozialversicherung hadern. 5.785 Einzelbeschwerden gingen 2020 in Bonn ein. 3.592 davon betrafen Krankenkassen, 512 den Bereich der Pflegeversicherung, 1.430 die Rentenversicherung und 251 die Unfallversicherung. Das BAS geht nur Beschwerden über Träger im eigenen Aufsichtsbereich nach, andere Eingaben werden an die zuständigen Aufsichtsbehörden weitergeleitet.
 
„Wenn wir bei den Einzelfallprüfungen feststellen, dass es in verschiedenen Facetten bestimmte Schwerpunkte gibt, dann nehmen wir das zum Anlass, so etwas grundsätzlich mit allen Krankenkassen zu diskutieren und zu prüfen“, erläutert Plate. „Klassiker bei den Beschwerden sind die Themen Krankengeld, Hilfsmittel, Haushaltshilfen, der Beitragsbereich oder fehlerhafte Widerspruchsverfahren.“ Im Bereich Pflegeversicherung beschwerten sich Versicherte besonders häufig über lange Warte­zeiten bis zu einer Entscheidung oder über den festgesetzten Pflegegrad.

Vertragstransparenzstelle eingerichtet.

Der Amtschef legt Wert auf die Feststellung, dass seine Behörde lediglich das richtige rechtliche Handeln der Träger prüfen könne. Es gehe nicht um Versichertenberatung. Insofern werbe das BAS auch nicht aktiv als Beschwerdestelle für sich: „Damit würden wir eine falsche Erwartungshaltung wecken.“ Plate macht aber auch deutlich, dass er in Sachen Versichertenberatung und unabhängiger Patientenbegleitung im Gesundheitswesen deutlich Luft nach oben sieht. Das betreffe insbesondere das Leistungsangebot der Krankenkassen: „Bei der Vielzahl von Versorgungsverträgen können Versicherte gar nicht erkennen, welche Vertragspartner es gibt und wie die Versorgung aufgestellt ist.“ Er kündigt an: „Das ist ein Handlungsfeld, auf dem wir uns noch mal genau umschauen müssen.“ Das BAS selbst führt seit September 2020 ein öffentliches und fortlaufend aktualisiertes Transparenzverzeichnis über alle bundesweit geschlossenen Einzelverträge zur hausarztzentrierten Versorgung und zu besonderen Versorgungsformen (Paragrafen 73b und 140a Sozialgesetzbuch V).

Im Gespräch betont Frank Plate, dass das BAS ausschließlich unabhängige Rechtsaufsicht sei. Er macht aber keinen Hehl daraus, dass es ihm auch darauf ankommt, die seinem Amt zur Verfügung stehenden Befugnisse für eine bessere Versorgung einzusetzen. So sind ihm nicht evidenzbasierte Gesundheitsleistungen auf Kassenkosten ein Dorn im Auge.

Digitalausschuss berät Sozialversicherer.

Das betrifft aber auch den Dauerbrenner Digitalisierung. 2017 hat das BAS einen Digitalausschuss eingerichtet, der nicht nur der ressortübergreifenden internen Beratung dient. Die Fachleute des BAS beraten zudem die Sozialversicherungsträger in leistungs- und datenschutzrechtlichen oder sicherheitstechnischen Fragen der Digitalisierung. Auch auf diesem Feld sieht Plate seine Behörde nicht als Bremser, sondern als Treiber: „Weil die Träger gehalten sind, ihre Digitalisierungsprojekte frühzeitig anzuzeigen, haben wir sehr viel Vorfeldwissen und sind in der Lage, Dinge zu fördern.“ Der Themencluster beinhaltet die Digitalisierung von Verwaltungsprozessen ebenso wie das Cloud-Computing, Identitätsmanagement, Online-Geschäftsstellen, Gesundheitsakten oder den Umgang mit künstlicher Intelligenz.

Digitalen Anwendungen fehlt Transparenz.

Auch die digitalen Gesundheitsanwendungen (Diga) auf Kassenkosten treiben den BAS-Präsidenten um. Aus seiner Sicht haben sie „einen nur begrenzten Nutzwert für die Behandlung und Versorgung der Versicherten“. Neben dem technischen Aspekt bei der Diga-Zulassung durch das räumlich benachbarte Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gebe es Fragestellungen aus dem Blickwinkel des Sozialgesetzbuchs: „Wir sehen die Gefahr, dass zu viele Behandlungen durch Digas erfolgen anstatt durch Menschen – Ärzte und andere Leistungserbringer. Das wird sich die neue Bundesregierung sicher noch mal anschauen müssen und die Umsetzung schärfen“, meint der BAS-Präsident. So müsse zum Beispiel veröffentlicht werden, welche Gesundheitsanwendungen das BfArM abgelehnt habe. „So wie auch der Gemeinsame Bundesausschuss transparent macht, aus welchen Gründen bestimmte neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden abgelehnt wurden“, bekräftigt Plate.

Auf Service fokussiert.

Wenngleich die Rechtsaufsicht eine Kernaufgabe ist, hat das BAS mit seiner Keimzelle, dem noch unter Reichskanzler Otto von Bismarck 1884 gegründeten Reichsversicherungsamt, kaum noch etwas gemein. Präsident Frank Plate und Vizepräsidentin Dagmar Feldgen setzen auf konsequente Serviceorientierung: „Wir arbeiten im Sinne einer modernen Behörde dienstleistungsorientiert und kooperativ mit allen Beteiligten zusammen und suchen praxisorientierte Lösungen.“ Dieses Selbstverständnis zieht neue Aufgaben an: 2024 übernimmt das BAS vom Bundesarbeitsministerium zentrale Aufgaben bei der Umsetzung des neuen sozialen Entschädigungsrechts für Opfer von Terror sowie körperlicher und psychischer Gewalt.