Pflegekammer als starke Klammer?

Aufgaben nicht frei definierbar.

Pflegekammern sind also auf dem Vormarsch. Unumstritten sind sie aber nicht. Dabei geht es nicht nur um die Frage, ob Kammern das Image des Pflegeberufs verbessern können, sondern auch um deren Aufgaben. Diese sind nicht beliebig definierbar, sondern beschränken sich auf Gebiete, die der Regelungskompetenz der Länder unterliegen, nämlich Aspekte der Berufsausübung – nicht der Berufszulassung.

Konkret umfasst dies die Definition von Berufsordnungen und -pflichten, die mit der Erlaubnis einhergehen, die Berufsbezeichnung zu tragen. Zu unterscheiden sind allgemeine Berufspflichten, beispielsweise die gewissenhafte Berufsausübung, Schweige- und Dokumentationspflicht, Qualitätsentwicklung und -sicherung, sowie besondere Berufspflichten, zum Beispiel zur Fortbildung.

Die Berufsaufsicht dient der Einhaltung der Berufsregeln (also der Berufsordnungen). Um eventuelle Pflichtverletzungen ahnden zu können, ist eine Gerichtsbarkeit erforderlich. Mit der Berufsaufsicht geht die Registrierung der Pflegekräfte in einem Berufsregister einher.

Antje Schwinger im Interview:

Die Kammer hat ferner die Aufgabe, das Berufsverständnis weiterzuentwickeln und damit einhergehend die Fort- und Weiterbildung entsprechend zu gestalten. Zuletzt vertritt die Kammer auch die Interessen der Berufsgruppe. Vermengt wird unter dem Begriff Interessenvertretung jedoch häufig die formale Einbindung der Berufsgruppe in das korporatistische Gesundheitswesen – das heißt maßgeblich in den Gemeinsamen Bundesauschuss (GBA), dem zentralen Gremium des deutschen Gesundheitswesens – einerseits und andererseits die allgemeine Interessenvertretung, die den Einfluss auf politische und weitere gesellschaftliche Meinungsbildungsprozesse meint.

Evaluation erst in mehreren Jahren möglich.

Exemplarisch für den Diskurs zwischen Befürwortern und Gegnern von Pflegekammern stehen die Positionen des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe (DBfK) auf der einen Seite sowie die der Dienstleistungsgewerkschaft ver.di auf der anderen Seite.

Kammerbefürworter wie der DBfK argumentieren, dass die Einbindung der Berufsgruppe in die Weiterentwicklung und Aufsicht des Berufs die Qualität der Pflege verbessere. Gleichzeitig werde hierdurch die Professionalisierung und damit einhergehend die Ausweitung pflegerischer Aufgaben und Verantwortung beschleunigt und das Ansehen des Berufs erhöht. Im Kern setzen die Kammerbefürworter die Interessen des Berufsstandes gleich mit gesamtgesellschaftlichen Interessen.

Die Kammergegner wie ver.di hingegen lehnen die Übertragung von aus ihrer Sicht gesamtgesellschaftlichen Aufgaben an die Berufsgruppe ab. Die Festlegung von Standards und Bildungsinhalten wie auch die Berufsgerichtsbarkeit sei besser in staatlichen Händen beziehungsweise bei der Justiz aufgehoben.

Ob hiesige Pflegekammern die in sie gesetzten Hoffnungen erfüllen können, ist ungewiss. Da eine Evaluation ihrer Wirkung erst in mehreren Jahren möglich ist, lohnt sich ein Blick nach Großbritannien, einem Land mit Pflegekammertradition, und nach Schweden, einem Land ohne berufliche Selbstverwaltung in Form einer Kammer.

Kritik an berufsrechtlicher Überwachung.

In Großbritannien müssen Pflegekräfte, die ihren Beruf ausüben wollen, beim Nursing and Midwifery Council (NMC) registriert sein. Arbeitgeber und die gesamte Öffentlichkeit können auf der Internetseite des NMC nach Personen suchen und sich anzeigen lassen, ob es sich um eine registrierte Pflegefachkraft handelt. Angehörige, Kollegen, Arbeitgeber und Behörden können beim NMC Beschwerden über registrierte Pflegekräfte einreichen. Die Zahl der berufsrechtlichen Anzeigen beim NMC ist in den vergangenen Jahren stark gestiegen. 2016/2017 kamen auf 10.000 registrierte Pflegekräfte 80 Anzeigen sowie 15 Suspendierungen. Die Umsetzung der berufsrechtlichen Überwachung des NMC stand jedoch lange Zeit in der Kritik. Reformiert wurden unter anderem Verwaltungsabläufe und deren Controlling. Ferner wurde die unzureichende Überprüfung der alle drei Jahre vorgeschriebenen Erneuerung der Zulassung wie auch die mangelnde Verzahnung der Tätigkeiten des NMC mit denen der anderen Berufskammern (Ärzte, Apotheker, Pflege, Osteopathen etc.) und der Aufsicht der Leistungserbringer bemängelt.

Auch in Schweden – dort gibt es keine Pflegekammer – müssen alle Pflegekräfte, die ihren Beruf ausüben wollen, bei einer zentralen staatlichen Behörde, dem National Board of Health and Welfare, registriert sein. Die berufsrechtliche Überwachung obliegt dem Health and Social Care Inspectorate (IVO). Diese staatliche Behörde kann eigenständig tätig werden oder bei Beschwerden von Patienten, Angehörigen oder weiteren Dritten. Auch sind die Leistungserbringer in Schweden gesetzlich dazu verpflichtet, patientengefährdendes Fehlverhalten des durch sie eigensetzten Personals beim IVO zu melden. Wie in Großbritannien stand aber auch in Schweden die Umsetzung der berufsrechtlichen Überwachung und Sanktionen in der Kritik. Daraufhin hat der Gesetzgeber unter anderem die Aufsicht aller Gesundheitsberufe unter dem Dach des IVO vereint.

Berufsentwicklung mit und ohne Kammer.

Wie bereits erwähnt, werden in der hiesigen Debatte Pflegekammern häufig mit der Professionalisierung und damit der Ausweitung pflegerischer Tätigkeiten verknüpft. Faktisch aber haben Kammern hier keinerlei Regelungsbefugnis. Auch die Ärztekammern können nicht definieren, welche Tätigkeiten Medizinern vorbehalten sind. Das gibt das Gesetz über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde (Heilpraktikergesetz) sowie ergänzend das Sozialgesetzbuch V vor.

Blickt man wiederum nach Großbritannien wird deutlich, dass den dortigen Pflegekräften Tätigkeiten offenstehen, die in Deutschland als Ausübung von Heilkunde gelten und damit Ärzten vorbehalten sind. Britische Pflegekräfte dürfen beispielsweise Arzneimittel verordnen, Laboruntersuchungen anordnen und die Versorgung von Patienten steuern. Dieses erweiterte Tätigkeitsspektrum britischer Pflegekräfte resultiert aber nicht aus einer entsprechenden beruflichen Regulierung. Vielmehr ist in Großbritannien – im Unterschied zu Deutschland – nicht gesetzlich vorgegeben, welche Tätigkeiten ausschließlich Ärzten vorbehalten sind. Lediglich für das Verordnen von Arzneimitteln bedarf es einer spezifischen Zulassung beim NMC. Treiber dieser Entwicklung war angesichts langer Wartezeiten und einem Ärztemangel in den 1990er Jahren der britische Gesetzgeber selbst. Heute möchte das NMC die entstandenen neuen pflegerischen Aufgabenfelder gern durch Berufstitel und geschützte Tätigkeiten fixieren. Doch der britische Gesetzgeber ist hier zurückhaltend. Er schätzt die Weiterentwicklung beruflicher Kompetenzen, sieht mit Blick auf das Aufwand-Nutzen-Verhältnis aber wenig Sinn in weitergehenden Regulierungen.

In Schweden haben Pflegekräfte ebenfalls ein breiteres Aufgabenspektrum als in Deutschland. In dem skandinavischen Land gibt es keine dem deutschen Arztvorbehalt vergleichbare Abgrenzung ärztlicher Tätigkeiten. Nur für das Verordnen von Arzneimitteln müssen schwedische Pflegekräfte eine entsprechende Weiterbildung und Registrierung nachweisen. Eine entsprechende Qualifizierung steht aber nur Pflegekräften in der ambulanten Versorgung offen. Zudem ist die Bandbreite der zu verordnenden Wirkstoffe beschränkt, und die medizinische Gesamtverantwortung trägt der behandelnde Arzt.

Aus- und Weiterbildung im Drei-Länder-Vergleich.

Mit den pflegerischen Tätigkeiten und der Berufsentwicklung hängen auch die Aus- und Weiterbildung eng zusammen. Großbritannien nahm die akademisierte Ausbildung bereits vor rund 35 Jahren in Angriff. Seit 2013 müssen britische Pflegekräfte ein dreijähriges Bachelorstudium absolvieren. Demgegenüber ist in Deutschland für Pflegekräfte erstmals ab 2020 die akademische Erstausbildung an Hochschulen regulär vorgesehen. Die hierzulande bereits existierenden universitären Pflegestudiengänge laufen als Modellvorhaben oder sind als duale Studiengänge konzipiert.

In Großbritannien war das NMC wesentlicher Treiber der Akademisierung der Pflegeausbildung. Anders als in Deutschland kann das NMC die Ausbildungsinhalte jedoch auch definieren. Dies ist hierzulande nicht möglich, denn trotz föderaler Ordnung ist es dem Gesetzgeber auf Bundesebene vorbehalten, die Zulassung zu ärztlichen und anderen Heilberufen zu regeln.

Konkret bedeutet dies, dass der Bund durch das Krankenpflege- und Altenpflegegesetz beziehungsweise perspektivisch durch das Pflegeberufegesetz und die jeweiligen Ausbildungs-und Prüfungsverordnungen die Ausbildung zur Pflegekraft sowie die Zulassung gestaltet. Lediglich die Regulierung der Berufsausübung und Weiterbildung obliegt den Ländern.

In Schweden, dem Vergleichsland ohne Pflegekammer, hat sich dennoch eine ähnliche Entwicklung vollzogen wie in Großbritannien. Die Ausbildung ist dort bereits Anfang der 1980er Jahre an Hochschulen verankert worden. Hiernach erfolgten weitere Anpassungen. Diese waren zwar auch durch den berufspolitischen und pflegewissenschaftlichen Diskurs beeinflusst. Der eigentliche Grund dafür war aber der Prozess in der Europäischen Union, die Studiengänge und -abschlüsse europaweit zu harmonisieren (Bologna-Prozess). Ziel der schwedischen Regierung war es, die Studienabschlüsse ab 2007 den Bologna-Vorgaben entsprechend mit einem graduierenden Abschluss auf Bachelorniveau anzusiedeln.

Ineressenvertretung mit Blick aufs Allgemeinwohl.

Wie bereits erwähnt, wird im deutschen Diskurs über die Kammer-Bildung die Durchsetzung der Interessen des Pflegeberufs – unisono – gleichgesetzt mit gesamtgesellschaftlichen Interessen. Wie wird dies in anderen Ländern gesehen?

Schaut man beispielsweise auf England, so zeigt sich, dass auch dort in den 1970er Jahren, in Verbindung mit dem damals als defizitär bewerteten Ausbildungssystem, die berufliche Selbstverwaltung der Pflegekräfte erheblich gestärkt wurde. Seither hat der britische Gesetzgeber jedoch die Selbstverwaltungsstrukturen der Pflegekammer sowie der Ärztekammer ständig evaluiert und reformiert. Ziel war es, die berufliche Selbstverwaltung so zu gestalten, dass diese tatsächlich im Sinne des Allgemeinwohls agiert. Im Ergebnis hat der britische Gesetzgeber einen Wandel der Selbstverwaltungsstrukturen hin zu eher administrativen Organen vorangetrieben. Exemplarisch hierfür steht, dass dem NMC-Kammervorstand auch Laienmitglieder angehören, also Personen, die nicht aus der Berufsgruppe kommen. Auch wird seit 2008 der NMC-Kammervorstand nicht mehr durch die Berufsangehörigen gewählt, sondern von einem staatlichen Ausschuss, dem Privy Council, benannt.

Mitbestimmungsrechte stehen auf einem anderen Blatt.

Was die Interessenvertretung von Pflegekammern im GBA betrifft – beispielsweise fordert der Präsident der Landespflegekammer Rheinland-Pfalz ein Stimmrecht für Vertreter der Pflegeberufe im GBA –, hilft der Blick ins Ausland wenig. Denn in anderen europäischen Ländern gibt es diese Form der gemeinsamen Selbstverwaltung nicht. Aber an dieser Stelle ist zum einen darauf hinzuweisen, dass der hiesige Bundesgesetzgeber – wie bei den Ärztekammern auch – keine Regelungskompetenz für die Schaffung einer Bundespflegekammer hat. Außerdem haben sich die Ärztekammern als freiwillige Arbeitsgemeinschaft zur Bundesärztekammer (BÄK) zusammengeschlossen. Die BÄK besitzt im Gemeinsamen Bundesaussschuss lediglich Beratungsrechte, aber kein Stimmrecht. Der Deutsche Pflegerat und damit die Berufsorganisationen der Pflegeberufe hat ebenfalls Beratungsrechte im GBA – wenngleich nicht im selben Umfang wie die BÄK.

Die Frage fehlender Mitbestimmungsrechte im Gemeinsamen Bundesausschuss betrifft aber nicht allein die Pflegeberufe. Auch die fehlende Mitbestimmung durch Patienten wird immer wieder kritisch angemahnt. Dabei geht es nicht zuletzt um die Frage der demokratischen Legitimation des GBA, Richtlinien und andere Normen zu erlassen, die Dritte betreffen, die im Unterschied zur Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, Deutschen Krankenhausgesellschafft und zum GKV-Spitzenverband nicht stimmberechtigt sind. Diese Frage wurde auf Grundlage eines Prüfauftrags des Verfassungsgerichts vom Dezember 2016 in drei rechtswissenschaftlichen Gutachten beleuchtet (zu den Rechtsgutachten siehe „Lese- und Webtipps“).

Somit ist die Forderung, die Pflege brauche eine Stimme, in den Gesamtdiskurs um den GBA einzuordnen. Wichtig dabei auch: Die Frage verbesserter Mitbestimmungsrechte ist erst einmal losgelöst von der institutionalisierten Form der Vertretung der Pflege (Dachorganisation der Berufsverbände, Bundespflegekammer) zu diskutieren.

Wirkung von Kammern analysieren.

Insgesamt zeigt der Blick nach Großbritannien und Schweden erstens, welchen Stellenwert die Berufsaufsicht und damit der Patientenschutz als Aufgabe von Kammern hat und zweitens, welche Bemühungen notwendig waren, damit diese – sei es durch das englische NMC oder das schwedische IVO – auch tatsächlich wirkt.

Auch für Deutschland wäre eine Diskussion und Analyse wünschenswert gewesen, was Kammern im Sinne ihrer beruflichen Aufsichtsfunktion überhaupt bewirken, welche Regelungsdefizite bestehen und welche konkreten Rahmenvorgaben erforderlich sind, um Fehlentwicklungen zu begegnen.

Mit Blick auf die Interessenvertretung zeigen Großbritannien und Schweden ferner: Professionalisierung, Akademisierung und Ausweitung der pflegerischen Handlungsfelder (Delegation, Substitution) hängen nicht von einer Kammer ab, sondern vom Willen der Politik und einer entsprechenden Gesetzgebung. Mit der Blaupause Ärztekammer im Kopf wird von einer stärkeren Stellung des Berufs ausgegangen. Dies mag gelingen. Letztlich aber ist bislang die Chance vertan worden, mit der Neugründung von Kammern in der Pflege auch das Wirken der ärztlichen Kammern zu evaluieren und gegebenenfalls zu reformieren.

Pflegekammern: Wie der Stand in den Ländern ist

G+G-Redaktion; Quelle: AOK Verlag