Ein Maß für den Personalbedarf

Auch wenn die Forschung auf diesem Feld noch rudimentär ist, gilt eine bedarfsgerechte Personalausstattung als zentraler Faktor zur dauerhaften Sicherstellung guter Pflegequalität. Dennoch unterscheiden sich Pflegeeinrichtungen in Deutschland hinsichtlich der Zahl und Qualifikation der Beschäftigten (Care-Mix) im Verhältnis zur Zahl der Bewohnerinnen und Bewohner und deren Pflegegrad (Case-Mix) deutlich. Das lässt angesichts bundeseinheitlicher Pflegebedürftigkeitskriterien auf eine mangelnde Verteilungsgerechtigkeit schließen. Zudem beklagen Fachleute seit vielen Jahren, dass die Personalausstattung für eine fachgerechte Pflege unzureichend, die Bedarfsgerechtigkeit also ebenfalls nicht gewährleistet sei. Unzureichende Personalmengen führen dabei zu einer Überforderung der vorhandenen Pflegekräfte. Das zeigt sich an einem höheren Krankenstand und einer höheren Quote an Erwerbsminderungsrenten. Diese Situation und vorzeitige Berufsausstiege verschärfen die Personalengpässe, was wiederum die Arbeitsbelastung erhöht.

Verfahren kann eingeführt werden.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz hat der Gesetzgeber daher den GKV-Spitzenverband und die Träger der Pflegeeinrichtungen (Vertragsparteien nach Paragraf 113 Sozialgesetzbuch XI) aufgefordert, im Einvernehmen mit dem Gesundheits- und Familienministerium ein Verfahren der Personalbemessung für Pflegeeinrichtungen entwickeln und erproben zu lassen.

Nach der Vorgabe des Gesetzgebers war ein strukturiertes, empirisch abgesichertes und valides Verfahren auf der Basis des durchschnittlichen Versorgungsaufwands für direkte und indirekte pflegerische Maßnahmen sowie für Hilfen bei der Haushaltsführung zu erstellen. Dabei galt es, die fachlichen Ziele und die Konzeption des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu Grunde zu legen. Für die Entwicklung des Verfahrens waren einheitliche Maßstäbe zu ermitteln, die insbesondere Qualifikationsanforderungen, quantitative Bedarfe und die fachliche Angemessenheit der pflegerischen Handlungen berücksichtigen. Den Auftrag, dieses Verfahren zu entwickeln und zu erproben, hat die Universität Bremen erhalten. Im September 2020 ist der Abschlussbericht erschienen (siehe Lese- und Webtipps). Das Personalbemessungsverfahren kann somit eingeführt werden.

Ist-Situation in Einrichtungen erhoben.

Zur Entwicklung dieses Instruments haben die Wissenschaftler einen kombiniert empirischen und analytischen Ansatz gewählt. Ausgangspunkt war dabei die IST-Situation der Leistungserbringung, also die unter aktuellen personellen und organisatorischen Rahmenbedingungen erbrachten Interventionsmengen und -zeiten sowie die Qualifikation der Pflegekraft, die die jeweilige pflegerische Handlung ausführt (siehe Glossar). Auf Basis der erhobenen IST-Werte lassen sich SOLL-Werte errechnen, indem zeitliche Zu- und Abschläge für eine bedarfsgerechte Versorgung anhand zuvor definierter Kriterien hinzuaddiert werden. Diese Werte haben die Projektbeteiligten in einer Beobachtungsstudie ermittelt. Dazu haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler der Universität Bremen von März bis Oktober 2018 in insgesamt 62 vollstationären Einrichtungen beziehungsweise Teilbereichen von Einrichtungen rund 2.000 Schichten beobachtet. Einbezogen waren insgesamt 1.380 Pflegebedürftige und 241 Pflegefachkräfte als Datenerhebende, die jeweils eine Pflegekraft „beschattet“ haben. Dabei wurden Daten zu mehr als 144.000 Interventionen (Pflegehandlungen) erhoben.

In jedem Pflegegrad Mehrbedarfe.

Zentrales Ergebnis ist ein als „Algorithmus 1.0“ bezeichnetes Rechenverfahren. Der Algorithmus ermittelt auf Einrichtungsebene aus der nach Pflegegrad differenzierten Zahl der Heimbewohner ein nach Qualifikationsniveau differenziertes bedarfsgerechtes Pflegepersonalvolumen. Dabei zeigen sich in jedem Pflegegrad im Vergleich zu den derzeitigen Pflegeschlüsseln Mehrbedarfe.

Als Referenz fungieren hierbei die zum Zeitpunkt der Berichtslegung zur Besetzung zur Verfügung stehenden Personalstellen. Diese ergeben sich aus den bestehenden Personalrichtwerten zuzüglich der 13.000 Stellen nach dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, die proportional auf die Pflegegrade verteilt wurden. Davon abzuziehen sind die Sonderschlüssel für Pflegedienstleitungen, Betreuung und Qualitätsbeauftragte. Die absoluten und relativen Personalmehrbedarfe steigen mit dem Pflegegrad (siehe Kasten „Algorithmus 1.0 errechnet Personalmehrbedarf“).

Qualifikationsmix ersetzt Fachkraftquote.

Da der bedarfsgerechte Qualifikationsmix der Pflegekräfte von der Pflegegradstruktur der Bewohnerschaft abhängt, ersetzt ein heimindividueller bedarfsgerechter Pflegepersonalmix die aktuell gültige starre Fachkraftquote. Dabei wird nach vier Qualifikationsstufen unterschieden: Niveau 1 umfasst Beschäftigte ohne Ausbildung nach vier Monaten angeleiteter Tätigkeit, Niveau 2 Pflegekräfte ohne Ausbildung mit einem zwei- bis sechsmonatigen Pflegebasiskurs und einjähriger angeleiteter Tätigkeit sowie Betreuungskräfte, Niveau 3 Pflegehelferinnen und -helfer mit ein- oder zweijähriger Ausbildung und Niveau 4 Pflegefachpersonen mit dreijähriger Ausbildung. Mit dem Algorithmus 1.0 lässt sich die SOLL-Zeitmenge je Pflegegrad nach dem Qualifikationsniveau aufschlüsseln. So beträgt der Anteil an durch Pflegefachpersonen (Niveau 4) zu erbringenden Leistungen beispielsweise für den Pflegegrad 1 demnach 19 Prozent gegenüber 64 Prozent für den Pflegegrad 5. Über alle Pflegegrade hinweg ergibt sich für die SOLL-Zeitmenge ein Qualifikationsmix von 38 Prozent der Kräfte auf Niveau 4, 32 Prozent auf Niveau 3, 26 Prozent auf Niveau 2 und vier Prozent auf Niveau 1.

Steigerungsraten für refinanzierbare Stellen.

Bei der bundesdurchschnittlichen Pflegegradverteilung ergeben sich daraus Personalmehrbedarfe von insgesamt 36 Prozent – allerdings weit überwiegend Assistenzkräfte (69 Prozent gegenüber 3,5 Prozent Fachkräften). Die Steigerungsraten beziehen sich dabei jeweils auf refinanzierbare Stellen. Wird das Ergebnis des Algorithmus 1.0 in Relation zu den derzeit besetzten Stellen gesetzt, ergeben sich aufgrund der unbesetzten Stellen höhere Steigerungsraten.

Bezogen auf eine angesetzte Stellenzahl von 321.912 Vollzeit­äquivalenten (hierbei werden Teilzeitstellen in Vollzeit umgerechnet) für das Jahr 2019 resultieren Pflegepersonalmehrbedarfe im Umfang von insgesamt 116.532 Vollzeitstellen, davon 5.672 Fachkraft- und 110.860 Assistenzkraftstellen (siehe Kasten „Besonders gefragt: Pflegeassistenzkräfte“). Werden diese wiederum gemäß den Ergebnissen aus der Beobachtungsstudie zur Entwicklung des Bemessungsinstruments unterteilt, ergibt sich bei den Pflegeassistenzkräften ohne Ausbildung (Niveau 1 und 2) ein Mehrbedarf von 22.522 Vollzeitäquivalenten und bei den Pflegeassistenzkräfte mit ein- bis zweijähriger Ausbildung (Niveau 3) ein Mehrbedarf von 88.338 Vollzeitäquivalenten.

Rollen neu definieren.

Eine Aufstockung der Beschäftigtenzahlen allein führt aber nicht automatisch zu den erwünschten Verbesserungen der Pflegequalität und der Arbeitsbedingungen der Pflegenden. Vielmehr sind zudem Organisations- und Personalentwicklungsprozesse erforderlich. In deren Rahmen muss eine kompetenzorientierte Neudefinition der Rollen von Fach- und Assistenzkräften erfolgen.

Indem Assistenzkräfte einfachere Tätigkeiten in der Pflege und Betreuung übernehmen, wird es den Pflegefachkräften ermöglicht, Vorbehaltsaufgaben (die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs, die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses, die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Pflegequalität) und komplexe pflegerische Aufgaben zu übernehmen beziehungsweise dazu anzuleiten sowie in komplexen und instabilen Situationen selbst zu pflegen.

Eine weitere Entlastung ist durch die in den nächsten Jahren verstärkt zur Verfügung stehenden akademisch ausgebildeten Pflegefachkräfte zu erwarten. Deren konkrete Aufgaben müssen jedoch sowohl fachlich, als auch organisatorisch noch bestimmt werden. Notwendig sind zudem Organisationsentwicklungsmodelle, die den veränderten Personalkonstellationen Rechnung tragen. Sie müssen auf Konzepten beruhen, die kompetenzorientierte Pflege und Bezugspflege – eine ganzheitlich orientierte Vorgehensweise, bei der eine Pflegekraft einer bestimmten Gruppe von Pflegebedürftigen zugeordnet ist – miteinander verbinden.

Verbindlichen Zeitplan festlegen.

Der ermittelte Personalmehrbedarf lässt sich nicht von einem auf den anderen Tag befriedigen. Die benötigten Pflegekräfte müssen erst einmal durch verstärkte Ausbildungsanstrengungen – insbesondere bei Assistenzkräften – gewonnen beziehungsweise zusätzlich gehalten werden. Zudem sind zeitintensive Organisations- und Personalentwicklungsprozesse in den Pflegeeinrichtungen notwendig. Im Abschlussbericht zur Entwicklung des Personalbemessungsinstruments empfehlen die Autorinnen und Autoren daher einen mehrjährigen Umsetzungs- und Konvergenzprozess. Die Aufstockung des Personals sollte bereits Anfang des Jahres 2021 beginnen. Für die weiteren Umsetzungsschritte in allen Pflegeheimen muss es einen verbindlichen Zeitplan geben. Zudem sollten die Ergebnisse des Algorithmus 1.0 modellhaft zeitnah in einer begrenzten Zahl von Pflegeheimen in (annähernd) voller Höhe umgesetzt werden.

Gesetzgeber sieht zügige Umsetzung vor.

Bereits im Juni 2019 hat sich die von Gesundheits-, Familien- und Arbeitsministerium initiierte Konzertierte Aktion Pflege (KAP) verpflichtet, das Personalbemessungsverfahren „in geeigneten Schritten gemeinsam zügig anzugehen“. In dem im November 2020 publizierten ersten Bericht zum Stand der Umsetzung der Vereinbarungen der KAP wird das Ziel bekräftigt, „die Umsetzung des Personalbemessungsverfahrens zügig vorzubereiten und … gesetzlich zu verankern“. Das Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz (GPVG), das eine erste Personalausbaustufe vorsieht, wird dabei ausdrücklich als „ein erster Schritt in Richtung eines verbindlichen Personalbemessungsverfahrens für vollstationäre Pflegeeinrichtungen“ bezeichnet.

Das GVPG konzentriert sich auf das erste der vorstehend genannten drei Elemente des Einführungsprozesses. Es sieht in Bezug auf die „zukunftsorientierte Personalausstattung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen“ vor, dass – gestaffelt nach Pflegegraden – zusätzliche Pflegekräfte im Qualifikationsniveau 3 (oder in geplanter Ausbildung hierzu) im Umfang von bis zu 20.000 Vollzeitstellen durch einen Vergütungszuschlag ohne direkte Kostenbeteiligung der Heimbewohnenden finanziert werden können.

Erste Ausbaustufe mit Assistenzkräften.

Die für die einzelnen Pflegegrade angegebenen Personalziffern entsprechen dabei in ihrer Spreizung den Ergebnissen des Projektes zur Entwicklung und Erprobung des hier beschriebenen Personalbemessungsverfahrens und sind somit sinnvoll gewählt. Mit dem Vergütungszuschlag wird für die Einrichtungen ein Anreiz gegeben, sich um entsprechendes Personal zu bemühen und ein entsprechender Wettbewerb in Gang gesetzt, ohne den Einrichtungen, die dabei kurzfristig nicht erfolgreich sind, ordnungsrechtliche Konsequenzen anzudrohen. Da sich der erkannte Pflegepersonalmehrbedarf insbesondere auf die Pflegeassistenzkräfte mit Ausbildung in Qualifikationsniveau 3 bezieht, ist es sinnvoll, den ersten Umsetzungsschritt genau auf diese Personalkategorie zu beziehen. Dass die Refinanzierungsoption für zusätzliche Stellen auch gilt, wenn die Pflegekräfte eine entsprechende Ausbildung erst angetreten haben oder so zeitnah antreten werden, dass sie in drei Jahren abgeschlossen ist, wird die Inanspruchnahme durch Pflegeeinrichtungen fördern.

Allerdings wird mit den Vorgaben des GPVG nur knapp ein Sechstel des erkannten Mehrbedarfs befriedigt. Weitere Umsetzungsschritte sind daher zwingend erforderlich. Dabei muss die Zuschlagslogik des GPVG – die zudem die nicht durch die Pflegegrad-Mixe erklärbaren Unterschiede in der Personalausstattung zwischen Ländern und Einrichtungen verstetigt – durch eine Abschlagslogik ersetzt werden. Während bei der Zuschlagslogik, die dem GPVG zugrunde liegt, Zusatzstellen unabhängig vom Ausgangswert refinanziert werden, wird bei der Abschlagslogik von einem einheitlichen Zielwert ausgegangen, der „von unten“ in mehreren Stufen, also mit abnehmenden Abschlägen erreicht wird. Als Zielwert ist dabei von den Ergebnissen des Algorithmus 1.0 auszugehen. In Bezug auf diese Zielmarke sind in den jeweiligen Umsetzungsstufen zunehmende Umsetzungsgrade festzulegen, da sich nur so ein Konvergenzprozess einleiten lässt, der zu einem Abbau der nicht durch unterschiedliche Case-Mixe bedingten Pflegepersonalmengen zwischen den Einrichtungen führt.

Organisationsentwicklung ist unverzichtbar.

Das Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz ist der erste Schritt zur Umsetzung des Personalbemessungsverfahrens. Doch die Anforderungen an eine umfassende Einführung des Personalbemessungsverfahrens gehen über die das hinaus, was im GPVG vorgesehen ist. Zur zügigen Umsetzung des Personalbemessungsverfahrens müssen die nächsten Umsetzungsschritte größere Personalmehrungen aufweisen. Es besteht die Gefahr, dass die Pflegeeinrichtungen bei zu kleinen Aufstockungen jeweils auf die notwendige Organisationsentwicklung verzichten. Um ein positives Signal auszusenden, sollten die nächsten Schritte zudem verbindlich geplant werden: Sie sind in ihrem Umfang zu benennen und zu terminieren. Nur so erzeugen die Verantwortlichen die unverzichtbare Aufbruchsstimmung.
 
Weiterhin sollte eine begrenzte Zahl von Heimen mit einem Personalschlüssel nahe an dem, was der Algorithmus 1.0 errechnet, unter Einsatz digitaler Technologien neue Organisationsformen ausprobieren. Diese Einrichtungen haben dann die Aufgabe, ausgehend vom Status quo Entwicklungspfade zu diesen Organisationsformen zu betreten und zu dokumentieren. So sieht es auch eine Ergänzung im GPVG vor.

Vollständige Umsetzung in Modelleinrichtungen.

Nur wenn eine derartige modellhafte Einführung zeitnah angestoßen wird, können die Ergebnisse schon im nächsten Umsetzungsschritt für alle Einrichtungen genutzt werden. Schließlich müssen nach den Pflegefachkräften nunmehr auch die Pflegekräfte mit Ausbildung nach Landesrecht unterhalb des Fachkraftniveaus verstärkt ins Auge gefasst werden. Um die benötigten Personalmengen bereitstellen zu können, ist eine entsprechende Ausbildungsoffensive unabdingbar. In ihr muss es nicht nur darum gehen, die Ausbildungskapazitäten zu erhöhen, sondern auch die Weiterqualifikation von einem zum nächsten Qualifikationsniveau systematisch zu ermöglichen und zu fördern.

Insgesamt kann die Umsetzung des Personalbemessungsverfahrens nur gelingen, wenn Verbesserungen der Personalschlüssel, Ausbildungsoffensiven sowie Personal- und Organisationsentwicklung aufeinander abgestimmt und im Rahmen einer verbindlichen Gesamtstrategie umgesetzt werden. Wichtig ist, die nächsten Schritte im Umfang und mit einer Terminierung auch auf längere Sicht zu vereinbaren.

Literatur beim Verfasser

Glossar:

Quelle: Rothgang et al. 2020