Wirkung ohne Wirkstoff

Auch wissenschaftlich spielt die Bedeutung der Kommunikation zwischen Arzt und Patient eine eher untergeordnete Rolle. Forschungsansätze, die Vertrauen und Hoffnung der Patienten oder die Wirkung von Mitgefühl in den Mittelpunkt stellen, werden oft als „Wissenschaft light“ abgetan. Die systematische wissenschaftliche Untersuchung des Phänomens „Placebo“ hat hier einen wichtigen Paradigmenwechsel angestoßen, der in der Therapie wie auch gesundheitspolitisch sinnvoll scheint.

Dabei spielen bei der Placebo-Antwort die positiven Effekte der Erwartungen der Patienten an die Behandlung eine zentrale Rolle, die einerseits durch Vorerfahrungen mit pharmakologischen oder medizinischen Behandlungen und andererseits durch kommunikative oder auch non-verbale Kontakte mit der Ärztin oder dem Arzt maßgeblich beeinflusst werden. Diese Faktoren sind auf neuropsychologische Phänomene zurückzuführen, biologisch messbar und tragen wesentlich zum Behandlungsergebnis bei.

Placebo-Effekt ist messbar.

Zahlreiche Studien mit gesunden Menschen und mit Patienten dokumentieren mittlerweile, dass Placebo-Antworten nicht nur Veränderungen auf der Befindlichkeitsebene induzieren. Sie gehen auch mit neurobiologischen Veränderungen im Gehirn und in anderen Organen einher. Diese Veränderungen lassen sich mit bildgebenden Verfahren wie der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder der funktionellen Magnet-Resonanz-Tomographie (fMRT) sichtbar machen. Im Rahmen einer Studie der kanadischen University of British Columbia erhielten beispielsweise Patienten mit Morbus Parkinson ein vermeintlich hochwirksames Medikament, das de facto ein wirkstofffreies Placebo war. Die Erwartung der Patienten, ein Medikament erhalten zu haben, führte zu einer erhöhten Dopamin-Freisetzung in dem Areal des Gehirns, der komplexe Bewegungen koordiniert.

Auch für andere Erkrankungen und Organsysteme sind die neurobiologischen Mechanismen der Placebo-Antwort inzwischen bekannt. Die durch die Gabe eines Placebos hervorgerufene Reduktion der Schmerzintensität, die so genannte Placebo­analgesie, ist bislang eine der am besten untersuchten Placebo-Antworten. Dabei zeigten bildgebende Verfahren, dass die Placeboanalgesie auf ähnlichen neuronalen Mechanismen beruht wie die Schmerzlinderung durch Opioide. Durch die Placebogabe werden vermehrt schmerzreduzierende endogene Opioide gebildet und freigesetzt.

Dass der Wirkmechanismus der Placebo-Antwort auch über soziale Prozesse und die Arzt-Patienten-Kommunikation beeinflusst wird, zeigt sich insbesondere durch Arbeiten mit dem sogenannten Open-Hidden-Paradigma. Bei diesem experimentellen Ansatz wird die Wirksamkeit von Medikamenten in zwei unterschiedlichen Settings getestet: In einer „offenen Bedingung“ verabreicht ein Arzt die Arznei, und in einer „verdeckten Bedingung“ übernimmt ein Computer die Applikation der gleichen Medikamentendosis, allerdings ohne dass der Patient weiß, wann das Medikament gegeben wird. Mit diesem Design lässt sich der Einfluss der Arzt-Patienten-Kommunikation auf die Medikamentenwirkung analysieren. Ein Vergleich dieser beiden Bedingungen zeigt, dass eine offene, durch den Arzt angekündigte Applikation von Analgetika eine deutlich bessere schmerzreduzierende Wirkung erzielt als in der verdeckten Bedingung.

Erwartungen beeinflussen Schmerzempfinden.

Ähnliche Befunde zeigen sich auch für die Wirksamkeit von Rizatriptan in der Behandlung der akuten Migräneattacke: Die positive Erwartung hemmt die Aktivität des Gehirnareals, das den Schmerz verarbeitet, zusätzlich zu der dokumentierten Opiatwirkung. Im Gegensatz dazu wird unter einer negativen Erwartung („die Gabe des Schmerzmittels wird gestoppt“) die analgetische Wirkung auf das subjektive Schmerzerleben als auch auf die neuronalen Aktivitäten fast gänzlich neutralisiert – obwohl das Medikament entgegen der Aussage des Arztes weiter per Infusion verabreicht wurde.

Die Erwartungen von Patienten lassen sich aber nicht nur positiv beeinflussen, sondern auch negativ. Dies wird mit dem Begriff „Nocebo“ (übersetzt aus dem Lateinischen: „ich werde schaden“) bezeichnet. Eine potenzielle Quelle für Nocebo-Effekte sind Informationen zu Risiken und Nebenwirkungen, wie sie beispielsweise im Beipackzettel oder in Einverständniserklärungen stehen, oder wenn Risiken von Therapien oder beeinträchtigende Nebenwirkungen in Internetforen betont oder gar übertrieben dargestellt werden.

Nocebo-Effekte können auch (unabsichtlich) in Gesprächen mit Patienten induziert werden, wenn ein Arzt etwa Neben­wirkungen oder Risiken nicht nur verbal, sondern auch stark durch seine Gestik und Mimik hervorhebt. Nocebo-Effekte lassen sich reduzieren, wenn Risiken positiv umbewertet („geframt“) werden, indem nicht nur Risiken und Nebenwirkungen betont werden, sondern auch der Nutzen und positive Aspekte der Behandlung. Dass dem so ist, belegt eine Studie. Sie zeigt, dass Patienten die Injektion eines Lokalanästhetikums in die Haut als signifikant weniger schmerzhaft empfanden, wenn zuvor der Nutzen („um den Einstichbereich zu betäuben“) anstelle der Nebenwirkungen („ein Stich und Brennen, als hätte Sie eine Biene gestochen“) hervorgehoben wurde.

Vorerfahrung konditioniert.

Auch Vorerfahrungen mit bestimmten Medikamenten oder medizinischen Maßnahmen beeinflussen die Erwartung der Patienten. Haben diese mehrmals die Erfahrung gemacht, dass die Einnahme eines bestimmten Arzneimittels zur Symptomlinderung führt, kann diese Vorerfahrung sowie die positive Erwartung bei erneuter Einnahme dieses Präparats einen Teil des pharmakologischen Effekts mit auslösen beziehungsweise verstärken.

Ähnlich wie der russische Physiologe und Nobelpreisträger Iwan Pavlov den Speichelfluss beim Hund auf einen Glockenton hin konditionierte, lassen sich diese assoziativen Lernprozesse und deren Wirkung auf autonome Körperfunktionen systematisch nutzen. So ist es beispielsweise möglich, gelernte, immunsuppressive Placebo-Antworten mit dem Ziel auszulösen, Medikamente und damit unerwünschte Nebenwirkungen zu reduzieren – bei gleichzeitiger Beibehaltung der therapeutischen Effekte.

Bei nierentransplantierten Patienten führte der zur täglichen Einnahme immunsuppres­siver Medikamente zusätzlich zugeschaltete Konditionierungsprozess zu einer effektiveren Unterdückung der Abwehrreaktion des Körpers. Umgekehrt konnte nachgewiesen werden, dass Patienten nach mehrmaliger Erfahrung von Nebenwirkungen „gelernt“ haben, auch in Zukunft auf eine Medikamenten­einnahme mit Nebenwirkungen zu reagieren, selbst wenn es sich um ein anderes Präparat oder ein Placebo handelt. Ob und inwieweit identische oder unterschiedliche neuronale Prozesse bei Placebo- und Nocebo-Effekten im Gehirn oder in Organen wirken, wird zurzeit intensiv untersucht.

Die hier nur exemplarisch aufgeführten Befunde dokumentieren eindrücklich: Placebo- und Nocebo-Effekte gehen nicht nur mit messbaren neurobiologischen und physiologischen Mechanismen einher. Vielmehr können sie auch Behandlungseffekte sowohl positiv als auch negativ beeinflussen. Es ist davon auszugehen, dass sich die Effekte nicht nur additiv, sondern auch interaktiv kombinieren lassen.

Patientenerwartung verbessern lohnt sich.

Die Mechanismen, die der Placebo-Antwort zugrunde liegen, lassen sich systematisch in der Medizin nutzen. So ergab eine Studie der Universitätsklinik Marburg, dass die Verbesserung von Patientenerwartungen vor einem massiv-invasiven herzchirurgischen Eingriff zu einer schnelleren Genesung führt: Den Patienten ging es sechs Monate nach der OP deutlich besser. Sie waren aktiver und konnten das Leben mehr genießen (Rief et al. 2017, siehe Kasten „Lese- und Webtipps“). Dieses Beispiel zeigt: Der bestmögliche Therapieerfolg lässt sich dann erzielen, wenn neben der klassisch-medizinischen Maßnahme zusätzlich die Wirkfaktoren eingesetzt werden, die zu einer positiven Placebo-Antwort beitragen.

Placebos können selbst dann positive Wirkungen entfalten, wenn Patienten darüber informiert werden, dass das verab­reichte Arzneimittel nur ein Scheinmedikament ist. Dies funktioniert dann, wenn zusätzlich darauf hingewiesen wird, dass Placebos in vielen Fällen zu einer Symptomlinderung führen können.

In einer Studie der Harvard Medical School mit Migränepatienten führte die „offene Placebogabe“ zu einer signifikanten Linderung der Kopfschmerzen im Vergleich zu der „nicht-behandelten“ Bedingung. Auch in dieser Studie zeigte die Erwartungshaltung der Patienten einen erstaunlichen Effekt auf die pharmakologische Wirkung der Medikation: Erhielten die Patienten ein Placebo mit der Information, dass es das Medikament sei (vermeintlich Triptan), zeigte sich nach Einnahme kein Unterschied in der Kopfschmerzsymptomatik, als wenn der Wirkstoff Triptan ihnen mit der Information verabreicht wurde, dass es sich dabei um ein Placebo handele. Aufgrund dieser und anderer Studienergebnisse diskutieren inzwischen medizinische Fachgesellschaften auch auf Leitlinienebene, wie sich Placebo-Antworten im klinischen Bereich nutzbringend einsetzen lassen, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit von schmerztherapeutischen Behandlungen zu verbessern.

Auf Ängste eingehen.

Welche Rolle Placebo- und Nocebo-Effekte spielen, zeigt sich auch in der aktuellen Diskussion um die Covid-19-Impfungen. Die Pandemie lässt sich nur bewältigen, wenn möglichst flächendeckend, jedoch mindestens 70 Prozent der Bevölkerung geimpft sind. Aber viele Menschen haben Angst vor Nebenwirkungen der Impfungen, trauen ihnen nicht, haben Berichte über unbekannte oder negative Effekte gehört.

Viele dieser sorgenauslösenden Berichte gehen vermutlich auf „Nocebo-Effekte“ zurück, lösen Angst aus, und führen im Falle der Teilnahme an der Impfung vielleicht wirklich dazu, dass Geimpfte besonders Schwindel, Erschöpfung oder ähnliches erleben. Bemerkenswert: Bei den großen Studien zur Prüfung der Covid-19-Impfstoffe klagte über ein Viertel der Probanden aus der Placebo-Gruppe über Schwächegefühle. Ein Arzt, der auf die Ängste der Patienten eingeht und sich Zeit nimmt, wird dazu beitragen, dass Impf-Teilnehmer weniger Negatives über die Impfung berichten und die nötige Unterstützung der Bevölkerung erreicht wird.

Effekte systematisch nutzen.

Insgesamt machen die hier skizzierten empirischen Befunde deutlich: Klammert die Medizin die Wirksamkeit der Placebo-/Nocebo-Antwort aus, ist es nicht verwunderlich, dass Behandlungskosten weiter steigen und/oder Patienten in die Alternativmedizin abwandern.

Es ist daher eine zentrale Aufgabe, die wissenschaftlich gut belegten Effekte sinnvoll in Behandlungspläne zu integrieren und zum Wohle der Patienten zu nutzen. Die empirischen Befunde zeigen zudem, wie wichtig das Gespräch zwischen Behandler und Patient ist. Denn die Kommunikation hat einen erheblichen Einfluss darauf, ob und wie stark Medikamente und medizinische Behandlungen wirken – genauso wie eine ungünstige Kommunikation die Gefahr von Nebenwirkungen und die Non-Compliance erhöhen kann. Mit der vermehrten Nachfrage nach Weiter­bildungen zum Thema Kommunikation und der Berücksichtigung des Themas in der neuen Approbationsordnung der Medizinerausbildung setzt sich die Erkenntnis in der Medizin nur langsam durch, das der oftmals nur als „Störfaktor“ betrachtete Mensch wieder ernst genommen wird.