Ein Rahmen für gute Zusammenarbeit

Abschottung der Sektoren prägt Gesundheitssystem.

Nach Ergebnissen des Survey on Health, Ageing and Retirement Europe ist die Häufigkeit von Multimorbidität in der Altersgruppe der über 50-Jährigen in Europa von 38 Prozent im Jahr 2006/2007 auf 42 Prozent im Jahr 2015 angestiegen; in Deutschland im selben Zeitraum von 34 auf 45 Prozent (Palladino et al., 2019). Um Menschen, die mehrere chronische Erkrankungen, wie beispielsweise Asthma, Depressionen und Herzinsuffizienz gleichzeitig haben, angemessen zu behandeln, bedarf es einer Neuorganisation der Gesundheitsversorgung.

Beispielsweise müssen Betroffene von unterschiedlichen Fachärzten, im Krankenhaus sowie von ambulanten Ärzten versorgt werden. Nach wie vor prägt allerdings die Abschottung der Sektoren weite Teile des deutschen Gesundheitssystems. In der Folge ist beispielsweise die Sterblichkeit bei mehrfach Erkrankten höher, sie scheiden früher aus dem Berufsleben aus und viele erhalten nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen.

Demgegenüber zeichnet sich die Integrierte Versorgung (IV) idealerweise durch ein koordiniertes, zielgerichtetes, personenbezogenes, ganzheitliches und multidisziplinäres Vorgehen aus. Voraussetzung für den Erfolg der IV sind eine gute Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen allen Beteiligten wie beispielsweise Hausarzt, Facharzt, Pflegekraft und Krankenhaus. Integrierte Versorgung bearbeitet alle Gesundheitsprobleme umfassend und koordiniert über den gesamten Versorgungsprozess von der Primärversorgung über das Krankenhaus bis zur Rehabilitation und Pflege. Damit wird sie den Anforderungen in der Versorgung mehrfach chronisch Erkrankter gerecht.

Checkliste für Entwickler von Programmen.

In Europa werden zunehmend IV-Programme für multimorbide Patienten angeboten. Um eine Grundlage für ein besseres Verständnis dieser Programme zu entwickeln, kann die Beantwortung folgender Fragen hilfreich sein: Welchen Aufbau haben die Programme? Wer hat die Programme wie eingeführt? Wie werden sie in der Praxis umgesetzt? Sind sie wirksam? Wenn ja, in welchem Umfang? Was können Andere daraus lernen? Ein einheitlicher konzeptueller Rahmen hilft bei der systematischen Beantwortung dieser Fragen.

Das SELFIE Framework unterstützt die Beschreibung, Einführung und Auswertung von unterschiedlichen IV-Programmen. Außerdem kann es als eine Art Checkliste für Entwickler von (zukünftigen) IV-Programmen dienen. Wissenschaftler aus acht europäischen Ländern (Deutschland, Kroatien, Niederlande, Norwegen, Österreich, Ungarn, Spanien und Großbritannien) haben das SELFIE Framework auf Basis einer umfangreichen Analyse der wissenschaftlichen Literatur sowie Expertendiskussionen entwickelt. An den Expertendiskussionen haben multimorbide Patienten, pflegende Angehörige, Fachkräfte des Gesundheits- und Sozialwesens, Vertreter der Leistungsträger (beispielsweise Mitarbeiter von Krankenkassen) sowie Entscheidungsträger teilgenommen.

Sechs Bereiche und drei Ebenen.

Das SELFIE Framework gliedert sich in sechs Bereiche und drei Ebenen (siehe Grafik „Erfolgskonzept für die Integrierte Versorgung“). Die Bereiche sind: Leistungserbringung, Steuerung und Regulierung, Leistungserbringer, Finanzierung, Technologien und Medizinprodukte sowie Informationsaustausch und Forschung.

Die erste Ebene (Mikroebene) besteht aus den individuellen Akteuren. Dort interagiert der Patient zum Beispiel mit Ärzten, Pflegekräften und pflegenden Angehörigen. Auf der zweiten Ebene (Mesoebene) arbeiten Organisationen und Institutionen zusammen. Die dritte Ebene, die Makroebene, umfasst die staatlichen Akteure, also beispielsweise die nationale Gesetzgebung oder Richtlinien. Im Zentrum befindet sich der multimorbide Mensch in seiner Lebenswelt. Die sechs Bereiche basieren auf den Gesundheitssystem-Bausteinen (Health System Building Blocks, siehe Webtipps) der Weltgesundheitsorganisation. Diese Bausteine sind die grundlegenden Bestandteile eines jeden Gesundheitssystems. Jeder dieser Bereiche wird im Folgenden einzeln beschrieben.

Der Mensch im Zentrum der Behandlung

Zentral für die Integrierte Versorgung von Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen ist ein ganzheitliches Verständnis des Menschen in seiner individuellen Lebenssituation. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei insbesondere auf der Gesundheit des Einzelnen, seinem Wohlbefinden und Selbstversorgungsfähigkeiten sowie vorhandenen Ressourcen (beispielsweise Unterstützung durch Angehörige, finanzielle Absicherung, gesundheitliche Versorgung in Wohnortnähe). Die Gesundheitsversorgung sollte also die Bedürfnisse und Präferenzen des Individuums berücksichtigen. Ein weiterer Schwerpunkt von erfolgreichen IV-Programmen liegt auf den umweltbezogenen Einflüssen: soziales Netzwerk, finanzielle Umstände, Wohnsituation, Umfeld sowie Beziehung zur Familie und innerhalb der Gemeinde, Zugang zu sozialen Einrichtungen sowie Mobilität im Hinblick auf die Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel. Um dieses Wissen über einen multimorbiden Menschen zu gewinnen, ist meist eine umfangreiche Anamnese erforderlich. Diese sollte sich mehrfach wiederholen, um auf Veränderungen im Krankheitsverlauf oder in der Lebenssituation reagieren zu können und die Versorgung innerhalb des IV-Programms entsprechend anzupassen.

Leistungserbringung

Eine wichtige Voraussetzung der gesundheitlichen Versorgung auf der Mikroebene ist ein ganzheitliches Verständnis der Patienten. Die Versorgung orientiert sich an den Bedürfnissen des multimorbiden Menschen, bezieht diesen aktiv in die Behandlung ein und richtet sich auf ein gemeinsam entwickeltes Behandlungsziel. Veränderungen der Lebenssituation werden berücksichtigt. Im Falle von Multimorbidität ist es besonders relevant, eine kontinuierliche und bedarfsgerechte Versorgung zu gewährleisten. Damit sind reibungslose und gut organisierte Übergänge zwischen den Leistungssektoren (beispielsweise Krankenhaus und Rehabilitationsklinik) sowie eine gute Kooperation und Kommunikation zwischen allen Leistungserbringern und teilnehmenden Einrichtungen gemeint. Beispielsweise ist es wichtig, dass der Hausarzt weiß, welche Medikamente die behandelnden Fachärzte verschreiben, um mögliche negative Wechselwirkungen zwischen unterschiedlichen Behandlungen auszuschließen.

Auf der Mesoebene sind verschiedene Arten von Kooperationen möglich. Sie reichen von voll integrierten Versorgungsverträgen bis hin zu nicht vertraglich geregelten Kooperationsvereinbarungen, zum Beispiel zwischen Ärztenetzen und Pflegeeinrichtungen. Der Einsatz von Qualitätsmess-Systemen hilft bei der stetigen Verbesserung eines IV-Programms. Besonders bei der Versorgung multimorbider Personen ist es jedoch schwer, geeignete Indikatoren und Kriterien zu identifizieren.

Auf der Makroebene sind klare gesetzliche Vorgaben erforderlich. Sie können die Zusammenarbeit und Vernetzung der beteiligten Leistungserbringer und Einrichtungen begünstigen. Der Gesetzgeber sorgt für die Verfügbarkeit von Möglichkeiten gesundheitlicher Versorgung und sichert damit den Zugang. Hierdurch werden benachteiligte Patientengruppen, zu denen Mehrfach-Erkrankte gehören, geschützt. In diesem Zusammenhang sind beispielsweise akzeptable Wartezeiten auf einen Termin bei einem Haus- oder Facharzt und angemessene Fahrzeiten zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus zu nennen.

Steuerung und Regulierung

Menschen mit mehreren Erkrankungen haben deutlich komplexere Gesundheitsprobleme und damit einhergehend höhere Versorgungsbedürfnisse. Deswegen ist es notwendig, die gesamten Versorgungsabläufe (Mikroebene) zu verändern und zu verbessern. Eine stärkere Patientenorientierung beispielsweise heißt, dass Patienten und pflegende Angehörige kontinuierlich in alle Entscheidungen einbezogen werden. Auf Organisationsebene (Mesoebene) begünstigen ein unterstützender Führungsstil, Transparenz und klar geregelte Verantwortlichkeiten die Vernetzung und Zusammenarbeit. Insbesondere Netzwerke mit gemeinsamen Zielvorstellungen, Visionen und Werten haben höhere Chancen, langfristig erfolgreich zu bestehen. Alle Beteiligten sollten die Notwendigkeit und die Weiterentwicklung des IV-Projekts anerkennen und fördern.

Der Erfolg einer Behandlung lässt sich in IV-Programmen messen und sichtbar machen. Behandlungs- und Ergebnistransparenz wirken auf allen Ebenen der Versorgung unerwünschtem Verhalten entgegen – verhindern also beispielsweise, dass mehr Leistungen als erforderlich erbracht und abgerechnet werden. Deswegen kann eine verpflichtende Vorgabe der Politik auf Makroebene zur Integration des Versorgungsgeschehens zusätzlich den Erfolg der IV-Programme unterstützen.

Leistungserbringer

Integrierte Versorgung für Menschen mit chronischen Mehrfacherkrankungen erfordert eine multidisziplinäre fachübergreifende Zusammenarbeit (Mikroebene) und bei Bedarf zudem eine über Organisations- und Sektorengrenzen hinausgehende Versorgung. Oftmals ist es hilfreich, ein eng kooperierendes Kernteam zu bestimmen. Zudem kann als zentraler Ansprechpartner für den Patienten ein Koordinator oder Versorgungsmanager benannt werden.

Auch die Leistungserbringer profitieren von regelmäßigen Aus- und Weiterbildungsmöglichkeiten im Hinblick auf die IV multimorbider Menschen (Mesoebene). Darin kann es unter anderem um die Vermittlung von Kommunikations- und Teamwork-Fähigkeiten, die Erstellung gemeinsam entwickelter individueller Behandlungspläne und das Navigieren durch das Sozial- und Gesundheitssystem gehen. Außerdem sollten Fachkräfte pflegende Angehörige gezielt einbinden und ihnen beratend und unterstützend zur Seite stehen.

Einerseits ist es Ziel, die Entwicklung von Qualifikationen und Kompetenzen der Fachkräfte zu fördern und diese zu befähigen, die IV patientenorientiert weiterzuentwickeln. Andererseits ist es von zunehmender Bedeutung, Fachkräfte auf die neuen beruflichen Rollen vorzubereiten, die im Zusammenhang mit der IV multimorbider Menschen relevant werden. Hierbei sind insbesondere Rollen, Aufgaben und neue Berufsbilder wie Fallmanager, Arztassistenten und auf das Versorgungsmanagement spezialisierte Pflegefachkräfte zu nennen.

In Zukunft werden zunehmend ältere, multimorbide und demente Menschen auch von immer älter werdenden Leistungserbringern versorgt. Dies führt zu neuen Herausforderungen für die Arbeitswelt und macht eine Anpassung der Versorgung notwendig (Makroebene). Insbesondere bei pflegenden Angehörigen ist außerdem zu beachten, dass diese parallel meist einer Erwerbstätigkeit oder anderen Verpflichtungen nachgehen. Daher ist es wichtig, für eine Vereinbarkeit der beiden Aufgaben zu sorgen und eine Überlastung zu vermeiden.

Finanzierung

Die Finanzierung beziehungsweise die Kostendeckung und -erstattung innerhalb eines IV-Programms sollte so gestaltet werden, dass sie allen Patienten eine Teilnahme ermöglicht (Mikroebene). Der Umfang von Selbstzahlungen (zum Beispiel Zuzahlungen, Zusatzversicherungen und Selbstbehalte) sollte so gering wie möglich gehalten werden, um den Zugang zu den Programmen nicht zu erschweren. Hingegen schaffen verschiedene Arten von Bonus- oder Prämienzahlungen (beispielsweise Gutscheine für eine Fitnessstudio-Mitgliedschaft) finanzielle Anreize zur Teilnahme an IV-Programmen.

Insgesamt sollten Vergütungsmethoden dafür sorgen, dass allen Leistungserbringern ausreichend Zeit für eine umfassende Behandlung zur Verfügung steht (Mesoebene). So können auch komplexe Anliegen und Themen auf eine ganzheitliche Art und Weise besprochen werden. Aufgrund der Trennung der verschiedenen Sektoren des Gesundheitssystems besteht kein einheitliches Finanzierungs- und Vergütungssystem und damit wenig Anreiz für eine professionelle Zusammenarbeit und Koordination der Versorgung über Sektorengrenzen hinweg. Daher werden derzeit neue Vergütungsmethoden, wie Koordinierungszahlungen (pay-for-coordination) und Leistungskomplexpauschalen (bundled payments) eingeführt beziehungsweise getestet, so zum Beispiel in den Niederlanden bundled payments für ein definiertes Leistungspaket zur Versorgung chronisch Kranker. Hierdurch sollen ebenfalls unnötige Doppelbehandlungen, übermäßige Überweisungen zu anderen Leistungserbringern und zu gegensätzlichen Behandlungseffekten führende Verschreibungen vermieden werden.

Die bislang umfassendste Vergütungsmethode ist das bevölkerungsbasierte Finanzierungsmodell. Dabei steht eine virtuelle Summe für die Versorgung über alle Leistungssektoren hinweg zur Verfügung, die mit einer Gewinnbeteiligung kombiniert werden kann. Das heißt, wenn die tatsächlichen Kosten für die eingeschlossene Bevölkerung geringer als erwartet ausfallen (beispielsweise im Vergleich zum Vorjahr oder einer vergleichbaren Bevölkerungsgruppe ohne IV-Vertrag), werden die Einsparungen zwischen den Krankenkassen und den teilnehmenden Leistungserbringern aufgeteilt.

Ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich, zum Beispiel unter Berücksichtigung von kostenintensiven chronischen oder schwerwiegenden Krankheiten, wirkt einer unerwünschten Risikoselektion entgegen. Eine ebenso wichtige Voraussetzung für die Implementierung eines IV-Programms ist eine sichere Anschubfinanzierung und die Mobilisierung nachhaltiger Finanzierungsquellen. Eine möglichst langfristige Teilnahme aller Beteiligten sollte gewährleistet sein. Der Gesetzgeber (Makroebene) sollte darauf achten, dass der Zugang zur Versorgung sichergestellt ist und benachteiligte Gruppen finanziell gleichgestellt sind.

Technologien und Medizinprodukte

Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) können ein entscheidender Erfolgsfaktor in der integrierten und koordinierten Versorgung sein. Dennoch stellen diese Technologien nicht zwangsläufig eine Grundvoraussetzung dar. Zu den relevanten IKT-Anwendungen auf der Mikroebene gehören die elektronische Patientenakte (EPA) und Patientenportale. Die EPA ermöglicht einen Informationsaustausch zwischen Fachkräften, Patienten und pflegenden Angehörigen. In einer Patientenakte lassen sich Informationen (beispielsweise Medikationsplan, Arztbriefe) zentral sammeln und verknüpfen. Damit verbessert sich die Kommunikation zwischen allen Beteiligten. Dies ist in der Versorgung multimorbider Patienten besonders bedeutsam, denn die Kommunikation ist komplexer, da viele verschiedene Akteure aus unterschiedlichen Fachbereichen und Sektoren involviert sind. Weitere Technologien, wie zum Beispiel Gesundheitstelematik und Telemedizin, spielen eine wichtige Rolle, da sie Patienten mehr Selbstbestimmung und Unabhängigkeit ermöglichen und räumliche Distanzen zwischen den unterschiedlichen Leistungserbringern in der Behandlung überbrücken können. Ein gemeinsames Informationssystem, das mehreren Leistungserbringern zugänglich ist, kann den Versorgungsprozess zudem unterstützen. Zusätzlich sollte der Gesetzgeber die technologische Entwicklung und Innovationen im Bereich von IKT und E-Health fördern. Darüber hinaus ist es erforderlich, allen Beteiligten einen gleichberechtigten Zugang zu den genutzten IKT zu ermöglichen.

Informationsaustausch und Forschung

Personenbezogene Daten, die häufig automatisch über IKT gesammelt werden, können wirkungsvoll den Versorgungsprozess unterstützen, so zum Beispiel zur Benachrichtigung des Hausarztes oder Pflegedienstes bei der Krankenhausentlassung. Im IKT gesammelte Daten lassen sich für individuelle Risikoabschätzungen und -bewertungen nutzen. Die Daten ermöglichen es beispielsweise, frühzeitig eine Verschlechterung einer Erkrankung zu erkennen oder eine Krankenhauseinweisung zu vermeiden. Experten entwickeln derzeit innovative Forschungsmethoden, mit denen sich diese Daten sinnvoll auswerten lassen. Dies ermöglicht eine evidenzbasierte Integrierte Versorgung.

Problematische Datenschutz-Aspekte treten im Zusammenhang mit IKT in allen Versorgungsbereichen auf. Auf Grund der Vielzahl beteiligter unterschiedlicher Organisationen und Bereiche betrifft dies die Versorgung mehrfach erkrankter Patienten in besonderem Maße. Daher sollte immer wieder gefragt werden, welche Information mit welchem Leistungserbringer geteilt werden kann und sollte. Es ist darauf zu achten, dass die Datenschutzproblematik den Versorgungsprozess nicht hemmt. Der Gesetzgeber muss Aspekte zur Privatsphäre und Datenschutzregelungen sorgfältig prüfen. Besondere Relevanz hat der Zugang von Patienten und pflegenden Angehörigen zu Informationen. Zwar sind krankheitsspezifische Informationen relativ leicht online zu finden. Hingegen lassen sich Informationen über Behandlungsverläufe innerhalb verschiedener Sektoren, über die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung oder über Wechselwirkungen zwischen unterschiedlichen Behandlungen schwieriger ermitteln. Die kontinuierliche Erfassung, Aufarbeitung sowie Bereitstellung von Behandlungsinformationen und Forschungsergebnissen kann für eine Verbesserung der IV Multimorbider genutzt werden. Hierbei sollen drei Aspekte besonders berücksichtigt werden: ein bestmöglicher Gesundheitszustand der Patienten, eine bessere Gesundheitsversorgung und höhere Wirtschaftlichkeit.

Integrierte Versorgung ist ein aktiver Prozess.

Der vorgestellte konzeptuelle Rahmen, das SELFIE Framework, stellt die zentralen Elemente für die Planung, Umsetzung und Evaluation der IV multimorbider Patienten vor. Die Gliederung in sechs Bereiche und drei Ebenen ermöglicht die Anwendung dieses Rahmens auf verschiedene andere Kontexte. Integrierte Versorgung ist nicht nur eine Bezeichnung, sondern vielmehr ein aktiver Prozess, der sich über verschiedene Sektoren erstreckt und sich mit der Zeit weiterentwickelt. Entsprechend muss sich auch der konzeptuelle Rahmen weiterentwickeln und erweitern. Grundsätzlich lässt sich das SELFIE Framework dazu verwenden, Programme für Multimorbidität (Mikroebene) zu gestalten und Zielgruppen innerhalb des jeweiligen Kontextes (Meso- und Makroebene) zu erkennen und zu beschreiben. Zudem lassen sich verschiedene Programme vergleichen und auswerten. Den Nutzen daraus ziehen nicht nur Versicherte und Beitragszahler sondern vor allem Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen, indem sie an Lebensqualität gewinnen.

Das SELFIE-Projekt wurde aus Mitteln des Forschungs- und Innovationsprogramms Horizont 2020 der Europäischen Union gefördert.

Literatur bei der Verfasserin.